Pourquoi la biomicroscopie telle qu’on te l'a apprise à l’école n’est pas celle qu’on applique au quotidien ?

À l'école, on te forme pour passer un diplôme. Et la vraie vie du terrain est quand même différente !

Tout simplement parce qu’il y a plein de choses qui ne servent à rien pour un Monsieur ou Madame tout le monde ! Mais entendons-nous bien, celle qui est apprise à l’école est très bien apprise et nécessaire, car la méthode d’apprentissage de l’école permettra en pratique clinique d’optométrie ou de contactologie, de savoir quel éclairage faire et dans quelle situation.

Ce que l’on nous apprend à l’école en contactologie

Allez hop, j’enfile ma casquette de professeur de contactologie, je l’ai été en Licence d’Optique Professionnelle pendant plus de 10 ans donc je connais bien le sujet ! C’est le diplôme Bac +3 phare pour que l’opticien rentre dans le côté paramédical.

À l’initial, on apprenait à nos étudiants le fait de connaître et savoir faire tous les éclairages, connaître les zones à observer, et savoir quels éclairages faire dans quelle situation. Mais le jeune professionnel opticien de 20 ans (ne le prenez pas mal les loulous) est souvent immature professionnellement face à tout cet apprentissage, et le prend à la légère. De plus, ils ne sont pas aidés par le terrain car ils sont en majorité dans des entreprises qui ne connaissent pas l’univers de la contactologie (ça, c’est un autre débat). Donc "ouais ouais Marina, cause toujours, de toute façon personne fait ça !"

Toutefois, la biomicroscopie est hyper importante et nécessaire quand on fait de la contactologie, on ne peut d’ailleurs pas faire de contactologie sans, sinon on est un professionnel dangereux pour son patient. Alors, les seules méthodes efficaces qu’on a trouvé restent toujours les mêmes : QCS, QROC, évaluations orales, apprendre par cœur certaines choses, ça les saoule oui, mais c’est la seule méthode pour qu’ils apprennent leur cours, et puisse avancer dans la pratique de la biomicroscopie !

Niveau pratique, on leur apprenait à réaliser tous les éclairages biomicroscopie sur un seul œil, car en tant qu’enseignant c’était le meilleur moyen de s’assurer que son étudiant sache réaliser tous les éclairages biomicroscopiques : s’ils savent le faire sur un œil, ils savent forcément le faire sur l’autre ! 

La réalité est toute différente. On a remarqué que nos jeunes diplômés nous disaient que « faire la biomicroscopie comme à l’école, c’est trop long, du coup je ne la fais plus ». Hé oui, à l’école, on forme nos étudiants pour qu’ils valident un diplôme, selon la rigueur officielle demandée à l’examen ! Mais l’application dans la vraie vie est différente, et parfois pour ne pas les embrouiller dans leur examen final, on ne les sort pas du protocole d’examen.

Alors au bout de quelques années, j’ai fait remonté lors d’une réunion pédagogique du DU Contactologie, qu’il fallait qu’on oriente différemment notre examen, pour qu’il soit plus représentatif de ce qui se fait sur le terrain, notamment évaluer sur les 2 yeux, mais pas tous les éclairages, seulement les essentiels ! C’est d’ailleurs maintenant ce qui est étudié et évalué, en laissant des éclairages secondaires de côté tels que la rétro-illumination du limbe, le rebondissement cornéen ou dispersion sclérale, le spéculaire sur endothélium. Ils l'ont vu, analysé, ont été évalué en cours d’année dessus, c’est toute l’intelligence du contrôle continu de formation, mais le jour J de l’examen final on ne va plus perdre du temps avec ce qui est acquis et qui n’est pas obligatoire dans la vie de tous les jours.

À ce jour, l’examen de biomicroscopie à la lampe à fente du DU Contactologie dure environ 25 minutes, et porte sur l’analyse des larmes, graduation des annexes oculaires et des anomalies cornéennes, et évaluation ponctuelle de quelques éclairages secondaires. Un protocole hyper chiadé qui sert toujours à l’enseignant de s’assurer que le professionnel de santé ne soit pas un danger pour les patients.

Toutefois, même si on va dans le bon sens, le chemin n’est pas fini pour le professionnel, car l’opticien-optométriste nouvellement formé va devoir concrètement se poser et réfléchir sur sa routine de protocole performante.

Car la biomicroscopie d’un protocole de contactologie ne va durer que 5 minutes ODG dans la vie réelle, on est donc bien loin des 25 minutes de l’examen !

La biomicroscopie à la lampe à fente pour un examen de vue optométrique

C’est ce que j’ai appris au Canada, et depuis j’ai toujours incité mes étudiants à réaliser une biomicroscopie avant chaque examen de vue. Même si la législation française est compliquée en terme de dépistage, quand on réalise un examen de la vue, il n’est pas illogique de regarder si les milieux optiques sont transparents, à savoir la cornée et le cristallin. C’est une mine d’information incroyable, qui permet de vite comprendre, par exemple, l’origine d’une limitation d’acuité visuelle, et qui permettra de mieux référer vers le médecin ophtalmologiste. J'en parle d'ailleurs dans les cas cliniques mensuels sur Studio Optométrie : la preuve par l'exemple ! 

La routine idéale est de débuter au limbe en réalisant la méthode de Van Herick pour l’angle irido-cornéen, élargir sa fente et scanner toute la cornée en grossissement 16, revenir en coupe optique pour Van Herick de l’autre côté, et enchaîner avec la coupe du cristallin pour évaluer sa transparence. On fait la même chose OG, puis on passe en diffus ou fente large pour jeter un coup d’œil sur les annexes et orifices des glandes de meibomius. Ça prend à peine 2 minutes, et si on perçoit une anomalie, on peut faire une coupe optique, ou une rétro-illumination du limbe, ou un rebondissement cornéen, ou une fluo, mais en grande majorité ces éclairages secondaires sont rares !

Donc je vous conseille de vous créer un protocole, et sachez que sur 80% des personnes tout est OK, vous ne verrez rien ! Mais pour les autres 20%, vous serez content de l'avoir fait pour déceler une anomalie, et mieux référer. Un protocole comme celui-ci, c’est tout simplement donner des chances supplémentaires à son patient en terme de prise en charge, lors de son renouvellement lunettes.

La biomicroscopie à la lampe à fente en contactologie

Là aussi il faut se créer un protocole, dont le but est de récolter le maximum d’information pour mieux sélectionner son matériau de lentilles.

Analyse des larmes

Souvent le grand oublié sur le terrain, mais l’ i-n-d-i-s-p-e-n-s-a-b-l-e pour sélectionner le matériau, donc la marque de la lentille. Car non, une marque de lentille ne se choisit pas au hasard : elles ont toutes leur technologie, et certaines sont plus performantes que d’autres dans certaines situations.

Parmi les choses à analyser :

• La quantité de larmes, avec la méthode non-invasive du carré lacrymal

Mesure du prisme lacrymal avec la méthode de carré (Photo Marina Barthe)

• La qualité de larmes avec un appareil type Tearscope, Polaris pour juger de l’épaisseur de la couche lipidique. Personnellement, je trouve la pseudo-image tearscope peu adaptée pour cette visualisation, car ne donne qu'à peine 1mm de visualisation, donc vraiment trop peu d’information !

Différentes images du film lipidique, prises avec le Polaris (Photo Marina Barthe)

• Le NIBUT qui est un des tests phare du TFOS pour juger de la tenue du film lacrymal sur l’œil, là où le BUT n’est plus considéré comme un bon indicateur

Temps de rupture du film de larme non invasif, pris avec le Polaris (Photo Marina Barthe)

C’est clairement dans ce poste là que je me dis que je vais préférer la lentille X, plutôt que la lentille Y. C’est probablement le point de biomicroscopie où je passe le plus de temps, car on sait très bien que toute la complexité des lentilles réside dans le choix d’une lentille confortable, et cela passe grandement par une analyse fine des larmes.

Analyse cornéenne

Je le fais systématiquement après les larmes car l’importance de l’analyse cornéenne est supérieure à celle des annexes à mon sens. Ici on part à la recherche de la moindre anomalie : KPS, taie cornéenne, autre… Toute anomalie se verra en fente parallélépipédique (appelée aussi coupe parallélépipédique selon les centres), donc on scanne toute la cornée, plutôt en grossissement 16 c’est suffisant et plus rapide, et on regarde même les endroits cachés sous la paupière ! Même si une personne a vu des ophtalmologistes avant de vous voir, il n’est pas rare qu’on découvre des taies cornéennes par exemple et que les patients n’en sont pas avertis ! Tout simplement parce qu’un point de vue ophtalmologique, ce n’est pas grave et il est inutile de stresser les patients avec ce genre d’information. Toutefois, pour vous, ce genre de découverte est intéressante si vous devez poser une lentille dessus, car c’est une zone qui sera plus fragile et plus réactive s’il y a un traumatisme mécanique proche, ou traumatisme hypoxique !

Anomalie cornéenne vue en fente parallélépipédique (Photo Marina Barthe)

Si rien n’est vu en fente parallélépipédique, alors on ne va pas faire d’autres éclairages. Sauf si le porteur est porteur depuis 20ans de lentilles hydrogel, tu peux aller faire ta rétro-illumination du limbe ! Et la fluo sera également utile !

Néovascularisation cornéenne, vue en fente et rétro-illumination du limbe (Photo Marina Barthe)

Analyse des annexes

Je finis par les annexes, en jetant un coup d’œil sur les conjonctives, je regarde la localisation des pingueculae qui risquent me poser soucis avec les lentilles souples ou rigides, je regarde les conjonctives palpébrales, et fais un focus sur les glandes de meibomius, une zone trop souvent touchée de nos jours ! Les regarder c’est joli, mais je conseille aussi de regarder l’expression de ces glandes, car cela peut cacher quelques surprises !

Bouchons meibomien à l'orifice d'une glande de meibomius( Photo Marina Barthe)

À force d’entraînement et d’automatismes, le pôle biomicroscopie si important ne présente finalement que 5 minutes !

Parfois je me dis que la discussion avec le patient de ce que j’ai vu est souvent plus longue que la manipulation technique elle-même ! Mais pour atteindre ce stade là, il faut avoir confiance en nos observations, être à l’aise en dextérité, et ne plus réfléchir à quel angle il faut mettre son éclairage pour voir tel chose. C’est le travail que doit faire chaque professionnel après sa sortie d’école : créer son protocole avec lequel il sera le plus performant, s’entraîner, le rectifier au besoin, et si cela prend 15minutes la première fois, passs grraavvvveeee !! C’est en pratiquant qu’on devient de plus en plus rapide !

Si tout ce que tu as lu dans cet article te rappelle des souvenirs d’école, que tu n’as pas beaucoup pratiqué dans ta carrière, que tu souhaites devenir plus confiant en biomicroscopie, j’ai créé avec Studio Optométrie une formation de remise en forme sur la biomicroscopie appliquée à la contactologie !

OUT l’apprentissage de la biomicroscopie à la lampe à fente comme à l’école, dans ma formation biomicroscopie on se plonge dans la vraie vie, avec des vrais cas, j’ai réalisé des tutoriels pour te rappeler les bases, et tu vois enfin des vraies photos/vidéos de vrais cas de ce que tu pourras rencontrer dans ta pratique. C’est une formation en ligne que j'anime 5 fois par an, avec un espace communautaire pour échanger et réaliser des challenges tout le long de la formation ! Regarde ici les prochaines sessions pour t'y inscrire !